○○縣(市)○○學校本土語言選修課程調查表(參考範例)
班級
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( )年級( )班
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學生姓名
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選習本土語言類別(限一種)
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( )閩南語
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( )客家語
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原住民語
（ ）賽夏語 （ ）雅美語 （ ）邵語
（ ）葛瑪蘭語 （ ）A
知本卑南語
（ ）A
南王卑南語（ ）A 初鹿卑南語
（ ）A
建和卑南語（ ）B 卓群布農語
（ ）B
卡群布農語（ ）B 丹群布農語
（ ）B
巒群布農語（ ）B 郡群布農語
（ ）C
阿里山鄒語（ ）C 卡那卡那富鄒語
（ ）C
沙阿魯阿鄒語（ ）D 東排灣語
（ ）D
北排灣語（ ）D 中排灣語
（ ）D
南排灣語（ ）E 霧台魯凱語
（ ）E
東魯凱語（ ）E 多納魯凱語
（ ）E
萬山魯凱語（ ）E 茂林魯凱語
（ ）F
汶水泰雅語（ ）F 賽考利克泰雅語
（ ）F
澤敖利泰雅語（ ）F 萬大泰雅語
（ ）G
太魯閣語（ ）G 道澤語
（ ）G
德克達雅語（ ）H 奇萊語
（ ）H
北部阿美語（ ）H 中部阿美語
（ ）H
海岸阿美語（ ）H 馬蘭阿美語
（ ）H
恆春阿美語（ ）I 巴宰語
（ ）I
噶哈巫語
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學生選習本土語言類別程度
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( )能聽 ( )能聽、說
( )能聽、說、讀 ( )完全不會
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家長使用的母語
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父親( ) 母親( )
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家長簽章
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年 月 日填寫
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上課編組
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填表說明：
一、
本表係提供舊生(國民小學一至五年級、國民中學七至八年級)於五月底前、新生於報到時調查，做為開設本土語言選修課程之依據。
二、
選習之語言類別，國民小學一年級至六年級應就閩南語、客家語、原住民語等三種本土語言任選一種修習，國民中學則依學生意願自由選習，且以鼓勵持續學習同一種語言為原則，倘確有更換類組之需求，應持續至少一年方得更換。
三、
學校開課時，可能以班群方式打破班級界限，依學生選習語言類別編組，實施跑班式協同教學，必要時斟酌降低開班人數。
四、
本表填寫完畢，並經家長同意簽章後，請於 月 日前繳回各班級任 老師(或導師)。
○○學校教務處謹啟
