附件一
105學年度臺中市國民教育輔導團輔導員遴選報名表
報名領域（議題）
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領域（議題）專長
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姓 名
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性 別
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□男 □女
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照
片
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出生年月日
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年 月 日
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身分證字號
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服務學校
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現 任 職 務
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服務年資
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年
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主要任教科目
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住址
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聯 絡
電 話
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(O)： 分機
(H)：
(手機)：
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E-mail
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最 高
學 歷
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畢業
系所
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最近
3年
考核
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﹍﹍﹍ 學年度 四 條﹍﹍款
﹍﹍﹍ 學年度 四 條﹍﹍款
﹍﹍﹍ 學年度 四 條﹍﹍款
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進 修
學 分
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曾擔任
輔導員
資 歷
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中央課程
諮詢教師
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領域/議題
年
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教學
及
行政
經歷
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教學﹍﹍年
行政﹍﹍年
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其 他
專 長
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本市輔導團
團員
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領域/議題
年
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外縣市輔導團團員
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領域/議題
年
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專 業 成 長
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研 習 項 目 或 名 稱
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時數
（學分）
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特殊表現
或優良事蹟
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活動（或比賽）項目或名稱
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成績
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與應聘學習領域
（議 題）
有關之訓練或研習
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1
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指
導
獎
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1
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2
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2
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3
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3
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4
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4
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5
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參
加
獎
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1
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6
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2
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資訊
能力
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檢測
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單位
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縣(市)
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3
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級別
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□初 級 □進 階
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4
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證書
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其
他
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1
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2
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對教育及教學輔導工作抱負
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配合原校需求，實踐教學輔導任務：(請至少選擇二項，可增選)
□進行公開課，一年至少一次
□參加教師專業發展評鑑
□擔任服務學校該(跨)領域之教師專業學習社群召集人
□帶領服務學校相關團隊
□擔任服務學校專業主題分享
□其他(請自行陳述)
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本人簽章： 推薦人： 校長：
